職業紹介責任者講習
申込フォーム

開催概要

講習日：2024年12月5日（木）
開催地：オンライン開催
【受講料】新規：12,500円（会員 8,800円）継続：10,500円（会員 8,200円）（いずれも消費税込みの金額）
※継続＝受講申込日時点で、人材協または他の実施団体での過去5年以内の受講修了が確認できる方

個人情報の取り扱い

同意する　　個人情報保護方針

人材協会員区分

• 会員
• 非会員

• ・「会員」を選択する場合は、こちらよりログインしてください。
• ・所属会社が人材協会員であるか不明な場合は、こちらより検索してください。

受講者名（漢字）／姓名

• ※住民票、在留カード、特別永住者証明書の記載通りに記入してください。
• ・姓名表記に漢字ひらがなカタカナを使わない外国人の方は、ローマ字表記を記入してください。
• ・機種依存文字などにより認識されない文字は、通常使われている平易な漢字で入力のうえ、別途修正内容を、一番下の連絡事項欄にご入力ください。

受講者名（ふりがな）

• ※全角ひらがなで入力

生年月日

西暦 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920

年

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日

• ※同姓同名の場合等の管理のみに使用します。受講票等には表記されません。

職業紹介所区分

• 有料
• 無料

新規・継続 講習区分

• 新規
• 継続

「継続」の場合のみ以下を入力してください　※申込日時点で過去5年以内の受講修了が確認できる方

「継続」受講の場合、前回受講について
お知らせ願います。

主催者

選択してください 日本人材紹介事業協会 全国民営職業紹介事業協会 その他

• ※前回の受講証の発行者

前回の受講日

西暦 2024 2023 2022 2021 2020 2019

年

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日

受講場所

都道府県を選択 オンライン 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

前回の
受講証明書

PDFを選択

前回の受講証明書のPDFを添付してください

• FAXで送付する
• FAX送付先：03-5408-5420

前回の受講証明書、もしくは受講票等のメールにて人材協の受講であることが
確認できる

会社名（事業所名）

• ※個人の方や未開設の場合は「受講者名」を記入して下さい。請求書（銀行振込を選択した場合に発行）、領収証の宛名に反映されます。

取扱職業（主な取扱職種を選択）

選択してください 全職種 専門的・技術的・管理的・事務的・販売・サービスの職業 生産工程・労務の職業 看護師・家政婦（夫） 芸能家 マネキン 理容師・美容師 クリーニング技術者 調理師 配ぜん人 モデル 観光バスガイド 上記以外の職種 未定

• ※紹介事業者として取扱う主な職種を選択（予定を含む）。

テキスト送付先

• 事業所
• 自宅

〒

※半角数字で7桁で入力ください。（1410032）

都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

（市区町村・番地）

（建物名・部屋番号等）

（会社名 部署名等）

（受取人氏名）

受講者の携帯電話番号

（半角英数字）

• （半角英数字）
• ※ハイフンなしでご入力ください。（0311115555）

講習当日に連絡がとれる受講者の携帯電話番号である

電話番号（申込者）

（半角英数字）

• （半角英数字）
• ※ハイフンなしでご入力ください。（0311115555）

FAX 番号

（半角英数字）

• （半角英数字）
• ※ハイフンなしでご入力ください。（0311115555）

メールアドレス（受講者）

（半角英数字）

• （半角英数字）
• ※誤りのないようご入力ください。入力ミスがあると、返信メールが届きませんのでご注意ください。
• ※キャリアメールの場合は「@jesra.or.jp」からの受信を許可してください。
• ※フリーメールの場合、迷惑メールフォルダに振分けられることがあります。ご注意ください。
• ※共用アドレス、代理アドレスは使用できません。受講者だけが受信できるアドレスを入力してください。

メールアドレス（受講者）
（確認用）

（半角英数字）

• （半角英数字）
• ※コピーして貼り付けずメールアドレスを再度入力してください。

メールアドレス（申込者）

（半角英数字）

• （半角英数字）
• ※誤りのないようご入力ください。入力ミスがあると、返信メールが届きませんのでご注意ください。
• ※キャリアメールの場合は「@jesra.or.jp」からの受信を許可してください。
• ※フリーメールの場合、迷惑メールフォルダに振分けられることがあります。ご注意ください。

メールアドレス（申込者）
（確認用）

（半角英数字）

• （半角英数字）
• ※コピーして貼り付けずメールアドレスを再度入力してください。

支払い方法

• 銀行振込み
• クレジットカード

• ※「銀行振込み」を選択した場合は申込内容を事務局で確認したのちに送信される「受付メール」にてご案内いたします。
• ※「クレジットカード」を選択した場合は申込完了後に表示される画面の「決済画面へ」ボタンをクリックし、引き続きカード情報を入力してください。

ご案内

人材協からのセミナー・イベント等の案内を希望する

• ※案内を希望される場合はチェックしてください。

連絡事項（自由記入）

• ※受講者名が旧漢字・機種依存文字など OS により認識されない文字の場合は、その旨をお書きください。確認のご連絡をいたします。
• ※車椅子で受講を希望される方は、その旨お書き添え下さい。また、介助の方がいらっしゃる場合は、その方のお名前も併せてお書き添え下さい。

領収証

領収証の発行を希望する

領収証の発行を希望しない

• ※領収証は希望する方に対して講習後にPDFのリンクをメール送信します。